莊院長看診進度 查詢專線電話 0988-087-797 114年1月1日起 本院掛號費用調整,感謝您的支持

申請服務

依據「醫療法」規定:醫療機構及其人員對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊,不得無故洩露。而醫院診所得依需要,並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意,提供病歷複製本或病歷摘要及各種檢查報告。

 

申請資格與應備身分證明文件

申請人以病人本人為主,非病人本人或法定代理人之申請人,應另檢附病人之委託書(可於本院網站下載);病人為未婚之未成年人者,應檢附其法定代理人之委託書。

代理人需檢附病人身分證明文件正本及代理人身份證明文件正本。(身分證明文件係指具有清晰可供辨識照片及身分證統一編號之證件,第一優先為身分證正本、第二順位為健保卡正本、第三順位為駕照正本,若為孩童則檢具戶口名簿,若為外籍人士應檢附護照正本)

為考慮身心醫學科病人病情之特殊性及隱私性,並顧及法律及倫理原則,非病人本人或其法定代理人不得申請病歷影本 病人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請,需檢具病人除戶證明(戶籍謄本)、具繼承權者或直系血親者之身分證正本、與病人之關係證明文件;院外死亡者,由申請之親屬於病歷資料影印申請聲明書上註明病人已死亡,以病歷資料影印申請聲明書取代病人委託書。

 

病歷摘要及資料影本申請書(請點我下載)

英文診斷書申請書(請點我下載)

 

種類

申請人

申請應備條件

費用(份)

工作天





乙種診斷書(中文)

本人

首次申請,請至門診由醫師開立

130

當天

乙種診斷書(英文)

本人

健保卡、身分證及護照(影本)

250

5~7天

勞農保、公務人員健康保險殘廢診斷書

(非本院格式)

地區教學院以上,方可開立

勞保傷病給付診斷書

(非本院格式)

本人

勞保局索取勞工及農民保險

殘廢診斷書表格

800

7~10天

身心殘障鑑定表(非本院格式)

本院可鑑定科別:

神經系統構造及 精神、心智功能、呼吸功能

神經、肌肉、骨 骼之移動相關構 造及其功能

本人

1. 戶籍所在地鄉鎮公所領取殘障鑑定表

2. 健保卡、身分證或戶口名簿

3. 照片三張

由各縣市社會局支付

通過之後社會局個別通知領取

出生證明書(中文)

本人、

父母親

健保卡、身分證雙證件

父母親身分證正本

100

5~7天

出生證明書(英文)

本人身分證及護照(影本)

父母身分證正本及護照影本身分證

200

死亡證明書(中文)

配偶、直系親屬

1.配偶、直系親屬身分證、健保卡

2.戶口名簿

200

榮民及低收每份100

(三份以內免費)

當天

死亡證明書(英文)

200

5~7天

預防注射證明書(英文)

本人

健保卡、身分證及護照(影本)

200

5~7天

其他

補開收據手續費

本人

健保卡、身分證雙證件

10/每張

當天

病歷摘要(英文)

本人

健保卡、身分證雙證件

200

5~7天

病歷摘要(中文) 本人 健保卡、身分證雙證件 650

影印病歷

本人

健保卡、身分證雙證件

行政費:200(加一張5元)

 

►上列自費項目所訂價格自99年9月1日起實施。

►自費項目收費標準如有調整,按本院公告價格收取。

►自111年10/1起 部分費用調整