依據「醫療法」規定:醫療機構及其人員對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊,不得無故洩露。而醫院診所得依需要,並經病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人之同意,提供病歷複製本或病歷摘要及各種檢查報告。
申請資格與應備身分證明文件
申請人以病人本人為主,非病人本人或法定代理人之申請人,應另檢附病人之委託書(可於本院網站下載);病人為未婚之未成年人者,應檢附其法定代理人之委託書。
代理人需檢附病人身分證明文件正本及代理人身份證明文件正本。(身分證明文件係指具有清晰可供辨識照片及身分證統一編號之證件,第一優先為身分證正本、第二順位為健保卡正本、第三順位為駕照正本,若為孩童則檢具戶口名簿,若為外籍人士應檢附護照正本)
為考慮身心醫學科病人病情之特殊性及隱私性,並顧及法律及倫理原則,非病人本人或其法定代理人不得申請病歷影本 病人為死亡者,具其繼承權之親屬,均可申請,需檢具病人除戶證明(戶籍謄本)、具繼承權者或直系血親者之身分證正本、與病人之關係證明文件;院外死亡者,由申請之親屬於病歷資料影印申請聲明書上註明病人已死亡,以病歷資料影印申請聲明書取代病人委託書。
病歷摘要及資料影本申請書(請點我下載)
英文診斷書申請書(請點我下載)
種類
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申請人
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申請應備條件
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費用(份)
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工作天
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診
斷
證
明
書
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乙種診斷書(中文)
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本人
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首次申請,請至門診由醫師開立
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130
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當天
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乙種診斷書(英文)
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本人
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健保卡、身分證及護照(影本)
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250
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5~7天
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勞農保、公務人員健康保險殘廢診斷書
(非本院格式)
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地區教學院以上,方可開立
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勞保傷病給付診斷書
(非本院格式)
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本人
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勞保局索取勞工及農民保險
殘廢診斷書表格
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800
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7~10天
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身心殘障鑑定表(非本院格式)
本院可鑑定科別:
神經系統構造及 精神、心智功能、呼吸功能
神經、肌肉、骨 骼之移動相關構 造及其功能
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本人
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1. 戶籍所在地鄉鎮公所領取殘障鑑定表
2. 健保卡、身分證或戶口名簿
3. 照片三張
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由各縣市社會局支付
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通過之後社會局個別通知領取
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出生證明書(中文)
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本人、
父母親
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健保卡、身分證雙證件
父母親身分證正本
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100
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5~7天
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出生證明書(英文)
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本人身分證及護照(影本)
父母身分證正本及護照影本身分證
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200
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死亡證明書(中文)
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配偶、直系親屬
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1.配偶、直系親屬身分證、健保卡
2.戶口名簿
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200
榮民及低收每份100
(三份以內免費)
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當天
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死亡證明書(英文)
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200
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5~7天
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預防注射證明書(英文)
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本人
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健保卡、身分證及護照(影本)
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200
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5~7天
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其他
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補開收據手續費
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本人
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健保卡、身分證雙證件
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10/每張
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當天
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病歷摘要(英文)
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本人
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健保卡、身分證雙證件
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200
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5~7天
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病歷摘要(中文) |
本人 |
健保卡、身分證雙證件 |
650 |
影印病歷
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本人
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健保卡、身分證雙證件
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行政費:200(加一張5元)
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►上列自費項目所訂價格自99年9月1日起實施。
►自費項目收費標準如有調整,按本院公告價格收取。
►自111年10/1起 部分費用調整